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Glosario

A

Adjudicación

Proceso utilizado por los planes de beneficios de salud (en nuestro caso Anthem) para determinar la elegibilidad para los beneficios y el monto del pago de una reclamación, si corresponde. También se lo llama "ajuste".

Apelaciones

Proceso utilizado para solicitar que un plan de salud reconsidere una decisión previa tomada por el plan de beneficios de salud o el proveedor.  Existen diferentes procesos de apelación para los afiliados, los proveedores, los tipos de productos o el estado del problema.

Aportaciones del salario

El monto que se deduce de su cheque de sueldo por su cobertura médica.  Como empleado elegible para los beneficios, usted recibe el beneficio de realizar este pago antes de que se graven sus ingresos (sólo para algunos beneficios).

Atención de emergencia

Servicios de atención médica que se prestan en un centro o sala de emergencias ante la aparición de una enfermedad o afección médica que se manifiesta con síntomas de gravedad suficiente de modo tal que cualquier persona prudente y sensata con un conocimiento promedio sobre la salud y la medicina puede razonablemente esperar que, sin atención médica inmediata: a) la salud física o mental del afiliado corra graves riesgos; b) se produzca un deterioro grave de las funciones corporales; o sobrevenga una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.

Atención de urgencia

Servicio que se recibe debido a un episodio de enfermedad o lesión inesperado que requiere un tratamiento que no se puede posponer, pero que no es atención de emergencia.  Las afecciones que requieren atención de urgencia incluyen, a modo de ejemplo, dolor de oído, dolor de garganta y fiebre que no supera los 104 °F (40 °C).  Para el tratamiento de una afección que requiere atención de urgencia no se necesita el uso de una sala de emergencias en un hospital.

Atención para revisión general del bebé/revisión general del niño

Atención de rutina, análisis, chequeos y vacunas para un niño que por lo general goza de buena salud, que normalmente se realizan desde el nacimiento hasta los seis años.

Atención preventiva

Atención brindada por un médico para promover la salud y prevenir problemas de salud futuros en los afiliados que no presentan ningún síntoma (por ejemplo: exámenes físicos de rutina y vacunas).

Autorización

Aprobación para la atención, la internación, los procedimientos como paciente ambulatorio y ciertos procedimientos de atención especializada, etc., por una compañía de seguros o de atención administrada para sus afiliados, suscriptores o asegurados. 

Autorización previa

Procedimiento que se rige por el contrato y se utiliza para revisar y evaluar la necesidad y adecuación médica de las admisiones electivas en hospitales y la atención que no es de emergencia antes de que se presten los servicios.  También se conoce como certificación previa y autorización previa.

B

Beneficio

Servicios cubiertos a los que tiene derecho el afiliado de acuerdo con los términos de la póliza.  Los beneficios se pueden pagar al afiliado (o suscriptor) o, en su nombre, al proveedor médico.  El diseño de los beneficios incluye los tipos de beneficios ofrecidos, las limitaciones (como la cantidad de visitas, el porcentaje pagado o los montos máximos en dólares aplicados, la responsabilidad del suscriptor [los componentes del costo compartido]), o los incentivos para que los suscriptores utilicen los proveedores de la red.

C

Coordinación de beneficios

Disposición de nuestro plan que se aplica cuando un afiliado (o dependiente) cuenta con la cobertura de diferentes planes de beneficios de salud a la vez.  La disposición está concebida de modo que, en total, usted nunca recibirá más de lo que el plan de SMP habría pagado si no tuviera un segundo plan. 

La disposición también designa el orden en que los diferentes planes de salud pagarán los beneficios.  Con una cláusula de coordinación de beneficios se determina que un plan será el principal y sus beneficios se aplican a la reclamación primero.  El saldo pendiente por lo general es pagado por el plan secundario dentro del límite de su responsabilidad. De este modo, los beneficios se "coordinan" entre todos los planes de beneficios de salud.

Copago

Cantidad fija en dólares que usted paga a un proveedor cuando recibe determinados servicios o medicamentos.  Este monto no cambia, independientemente del monto total cobrado por el servicio.

Coseguro

Porcentaje fijo de los costos totales de los servicios de salud, que debe ser pagado por el empleado, una vez que se ha alcanzado el deducible.  

Coseguro máximo

Monto máximo de coseguro que usted puede pagar cada año por los beneficios cubiertos después de haber alcanzado el deducible.

D

Deducible

Cantidad fija en dólares que debe ser pagada por un empleado antes de reunir los requisitos para recibir cualquier pago o reembolso del plan (excepto en el caso de los servicios sujetos a copagos).

Dependiente elegible

La persona que tiene derecho a recibir cobertura médica a través del empleado que reúne los requisitos para gozar de los beneficios.

 

¿Quién es un dependiente elegible?

 

El cónyuge del empleado.  

Los hijos dependientes solteros del empleado, hasta los 19 años.  Los hijos dependientes pueden permanecer en el plan hasta el final del año calendario en que cumplen 19 años. También reúnen los requisitos los hijos adoptados legalmente, los niños/adolescentes cuya tutoría legal corresponde al empleado y los hijastros (a partir de la fecha en la que el empleado asume la responsabilidad legal). También se incluyen los hijos del empleado (o los hijos del cónyuge del empleado) cuya responsabilidad legal corresponde al empleado como resultado del fallo de un tribunal válido. Los hijos que son estudiantes de tiempo completo en una universidad acreditada pueden estar cubiertos hasta la finalización del año calendario en que cumplen 23 años, siempre y cuando continúen siendo dependientes del empleado y estén inscritos como estudiantes de tiempo completo en una institución de estudios superiores posteriores a la escuela secundaria. 


Los hijos solteros que tienen una discapacidad mental o física y dependen totalmente del empleado para su subsistencia, independientemente de la edad.  Para reunir los requisitos para la cobertura como dependiente discapacitado, el dependiente debe haber estado cubierto por este plan o por una cobertura válida previa antes de cumplir los 19 años. Se requiere una certificación de la discapacidad dentro de los 31 días posteriores a la fecha en que el dependiente cumple 19 años. El formulario de certificación se puede obtener por intermedio del empleador o del Administrador de Reclamaciones y se puede solicitar periódicamente.


Los nietos, las parejas de hecho, los sobrinos y los padres de edad avanzada son algunos ejemplos de personas que no reúnen los requisitos para recibir beneficios a través de la cobertura patrocinada por el empleador.  La determinación final sobre la condición de dependiente elegible estará a cargo de Anthem BlueCross BlueShield.

E

Explicación de los beneficios

Formulario, conocido como explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB), que será enviado al afiliado después de que el plan de beneficios de salud haya procesado una reclamación.  El formulario explica la medida tomada con respecto a esa reclamación.  Esta explicación por lo general incluye el monto pagado, los beneficios disponibles, los motivos del rechazo del pago o el proceso de apelación de la reclamación. 

F

Formulario de medicamentos

Listado de medicamentos que serán pagados por el plan y nivel del medicamento, que se puede utilizar para determinar cuál será el copago de ese medicamento.

FSA (Cuenta de gastos flexibles)

Cuenta abierta en su nombre por SMP, a la que usted aporta fondos a través de deducciones del salario antes de impuestos y que se utiliza para pagar deducibles, copagos y otros gastos médicos que no están cubiertos.   

A través de SMP, usted tiene acceso a cuentas FSA médicas y cuentas FSA de atención a dependientes. 

G

Gasto cubierto

Cantidad máxima que pagará un plan de beneficios de salud por un determinado servicio o suministro cubierto.  También se conoce como prestación de beneficios máxima, prestación máxima o prestación "razonable y habitual".

Gestión de casos

Programa de gestión de usos que ayuda al paciente a determinar el plan de tratamiento más adecuado y con la mejor relación costos-beneficios.  Se utiliza para pacientes con afecciones prolongadas, costosas o crónicas, ayuda a determinar el lugar de tratamiento (un hospital u otra institución) y autoriza el pago de tal atención si no está cubierta en virtud del acuerdo de beneficios del paciente.  El objetivo de la gestión de casos es brindar una atención óptima al paciente de la manera más económica. 

H

I

Inscripción abierta

Período estipulado cada año, durante el cual los empleados pueden elegir entre los diferentes planes ofrecidos para el año siguiente del plan, que comienza el 1 de enero.

J

K

L

Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act

Las leyes federales requieren que las empresas con más de 20 empleados extiendan la cobertura del seguro de salud grupal hasta un máximo de 36 meses después de un suceso determinante (como despido, reducción de la cantidad de horas, divorcio).  Las leyes contienen disposiciones detalladas relacionadas, entre otras cosas, con la obligación del empleador de notificar debidamente sobre estos derechos y las circunstancias según las cuales puede finalizar esa extensión. 

M

Máximo de desembolso personal

Su deducible más el máximo de coseguro.  Una vez que alcanza el máximo de desembolso personal en un año determinado, SMP paga el 100% de los gastos cubiertos, sin incluir los copagos.

Medicamento de marca

Versión inicial de un medicamento desarrollado por un fabricante farmacéutico o versión comercializada con el nombre comercial registrado o la marca comercial registrada perteneciente al fabricante farmacéutico.

 

Medicamento vendido por la compañía que lo inventó, que ha sido patentado (ninguna otra compañía puede fabricarlo) o que tiene sustitutos (aunque su nombre no pueda ser usado por nadie más).  El costo tiende a ser más alto y, por lo tanto, el copago es superior. 

Medicamento genérico

Medicamento que es el equivalente farmacéutico de uno o más medicamentos de marca.  Estos medicamentos genéricos han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) como medicamentos que cumplen los mismos niveles de seguridad, pureza, concentración, dosificación y eficacia que el medicamento de marca.

N

Necesario por razones médicas

Procedimientos, tratamientos, suministros, equipos o servicios que se determina que: a) son apropiados para los síntomas, el diagnóstico o el tratamiento de una afección médica; b) se suministran  para el diagnóstico o la atención directa y el tratamiento de la afección médica; c) se encuentran dentro de los estándares generalmente aceptados de la buena práctica médica; d) no se prestan principalmente para la comodidad del afiliado o del proveedor del afiliado y e) son el procedimiento, tratamiento, suministro, equipo o nivel de servicio más adecuado que se puede proporcionar en forma segura. 

O

P

Paciente interno

Persona que recibe atención durante 24 horas o más como paciente registrado que ocupa una cama en un hospital u otro centro, donde se genera una tarifa por la habitación y el servicio de comidas.

Período de beneficio

Período de tiempo durante el cual pagamos beneficios por los servicios cubiertos prestados mientras el contrato está vigente. 

Programa de bienestar

Programa de administración de la salud que incorpora los componentes de la prevención de enfermedades, el cuidado médico personal y la promoción de la salud.  Utiliza técnicas de conductas de salud comprobadas que se centran en enfermedades y discapacidades que se pueden prevenir y que responden eficazmente a intervenciones relacionadas con el estilo de vida. 

Proveedor de la red

Médicos, hospitales, farmacias y laboratorios que satisfacen los niveles de calidad y acordaron aceptar los pagos más bajos de Anthem BCBS.

Proveedor fuera de la red

Proveedor de atención médica no contratado por un plan de beneficios de salud para participar en la red.  También conocido como proveedor no participante o proveedor fuera de la red.

Pruebas de diagnóstico

Pruebas y procedimientos indicados por un médico para determinar si el paciente tiene una enfermedad o afección determinada sobre la base de signos o síntomas específicos presentados por el paciente.  Estas herramientas de diagnóstico incluyen, entre otras, servicios o pruebas de radiología, ecografía, medicina nuclear, laboratorio o patología.

Q

R

Reclamación

Solicitud hecha a la compañía de seguros para el pago de los beneficios recibidos o los servicios prestados según los términos del plan.  Las reclamaciones por servicios dentro de la red siempre son presentadas por el proveedor.  Las reclamaciones por servicios fuera de la red pueden ser presentadas por el proveedor o por usted. 

S

Servicios cubiertos

Aquellos servicios que serán pagados por el plan en su totalidad o en parte (con sujeción a copagos, deducibles y coseguros).

Suscriptor

Empleados o afiliados elegibles del grupo cuya cobertura está vigente y cuyo nombre aparece en las tarjetas de identificación.  También se refiere a la persona en cuyo nombre se emite un contrato.  El suscriptor puede inscribir a sus dependientes en la cobertura familiar.  Entre los dependientes elegibles se encuentran el cónyuge legal, los hijos solteros y menores de 19 años y los hijos solteros menores de 23 años que son estudiantes de tiempo completo en instituciones de estudios superiores acreditadas. 

T

U

V

W

X

Y

Z